例年と異なる症状の手足口病

　手足口病は代表的な夏カゼ症候群の疾患です。例年ほとんどがコクサッキーA群16型とエンテロウイルス71型が原因ウイルスとなっています。

　本年の手足口病は小児科経験40年になる私も今まで経験のないもので、これまでのものはあまり発熱は認めなかったが、2日間ぐらい高熱が出た後に手掌、足蹠だけでなくほぼ全身に大きな発疹が出ます。顔面に出現することは少なかったですが、1歳児で0.5㎝程度の大きな発疹が20個も出た人もいました。発疹後1ヵ月も過ぎてから爪が剥がれる人もいました。

　これまでヘルパンギーナの原因ウイルスといわれていたコクサッキーA群６型（CA6）が大部分を占めています。CA6の少し変異したウイルスだったのか子供だけでなく大人の人の感染例が多かったのも特徴の一つです。本院では幸いにも職員の感染例はなかったのですが、医療機関で医療従事者の感染が多かったとの報告があります。

　手足口病など夏カゼ症候群ではウイルス性髄膜炎の合併が約1％といわれていますが、新型の手足口病といっても特に髄膜炎が多かったという報告はなかったようです。

　例年は8月に入れば急速に終息してしまうのですが8月も少人数の発症を認め9月にもまたすこし増加しかけているのではないかという気までします。最近は例年10月末から11月初旬にかけてエンテロウイルス71型による手足口病が流行りますが、それとのオーバーラップで判り難くなるのではないかという懸念まで頭をよぎります。
　

ヒメボタルが群舞

　あまの小児科から西に２５０メートルぐらい下ったところの手付かずの林と竹林の中にヒメボタルが群舞していました。５月末からホタルが飛び始めたとの噂は耳にしていたのですが、６月３日の９時過ぎ例年の場所に出かけてみました。

　東日本大震災で地震、津波、原発事故、その余波もあり政局も大混乱。

　民主党が党内で主導権争いをしている場合ではないだろうし、自民党、民主党も誰が悪い、党が悪いとか、原発への対応が悪い、いやこれまでの原発建設の基準自体が甘いのだから責任は以前の政権が取るべきだと、罪のなすり合いをしてどんどん対応を遅くしている気がします。

　ホタルが点滅しながらフワフワと飛ぶ姿を眺めていると自然と心が洗われスッキリとした気分になっているのに気づきました。たとえ瞬間であれ晴れやかな気分にさせてくれたホタルに感謝。

ロタウイルス感染

　ロタウイルス感染は現在は便の迅速検査でロタウイルスの有無を免疫反応で判定できるようになっていますが､一昔前までのウイルス分離が困難な時代は白痢､冬季白色便性下痢症という診断名でもっぱら整腸剤と少量の止痢剤､電解質を含んだイオン液の経口投与という治療が行われていました。

　時には8.5㎏の10ヵ月ぐらいの乳児が10数回の下痢と嘔吐を繰り返し一晩で１㎏も体重減少し7.5kgになることも流行時期には結構見かけました。大学病院に勤務していた頃12月､1月頃に一晩に10数人もの脱水症の患者が押し寄せ入院ベッドはすぐ埋まり救急室の外来ベッド3個を順番待ちで点滴していたようなことがありました。

　最近は１0月頃から1月2月にかけてはノロウイルス感染が増加し、ノロウイルスに地位を奪われるかのようにロタウイルスは2月から3月に少し流行するようになりあまり重症の脱水症を見かけなくなりました。

　しかし世界中ではロタウイルス感染で1年間に200万人以上の小児が入院し､60万人が死亡しているということです。

　ロタウイルスの予防接種が2006年にできアメリカでは定期接種に組み込まれ、効果が実証されています。日本もHibワクチン､小児用肺炎球菌ワクチン､子宮頸癌(HPV)ワクチン、B型肝炎ワクチン、水痘ワクチン､おたふく風邪ワクチン等とともに定期接種ワクチンになることが望まれるワクチンです。

夏の旅行で暑気払い

　８月も下旬となり夏休みも終わりを告げます。ぼちぼち秋風が感じられてもより頃のはずですが、今年はまだ連日３５℃以上の猛暑が続いています。

　私は夏の間も懲りずに週に２，３回は炎天下でテニスをしています。ただ熱中症予防に冷水に塩分やクエン酸など加えたものを十分用意しています。

　今年の夏は２回車で遠出をして暑気払いをしました。
��月の１８，１９の連休は私にとって初めての島根旅行でした。１７日午後に出発して中国縦貫から米子自動車道に乗り大山を横目に見ながら一目散に玉造温泉を目指しました。翌１８日は松江城、宍道湖、イングリッシュガーデン、出雲大社から世界遺産となった石見銀山にいきました。石見銀山では山道はカンカン照りでしたが、坑道（間歩）に一歩踏み入れると気温１５℃の別世界でした。汗もすっかり引き約１５分の心地よいひと時でした。１８日の夜は立久恵峡温泉でした。



　翌日目の前に聳え立つ立久恵峡の雄大な眺望に圧倒されました。１９日はパワースポットとして最近一躍有名となった須佐神社から八雲風穴を訪れました。風穴の中に入ると最下部はなんと５℃の冷蔵庫でした。









　その後今回の旅行の目玉の一つ足立美術館に向かいました。さすがミシュラン３星の日本庭園に見ほれました。帰途につく前に鳥取に入り境港に立ち寄り、鬼太郎、ねずみ男に会ってきました。毎朝、朝ドラであっているので“ちょっこし”うれしかったです。



　８月のお盆は八ヶ岳のふもと、長野県富士見町の昔なじみのペンションで３日間を過ごしました。標高１２００メートル程度で夜間は２０℃以下になります。つかの間の骨休めとなりました。

　今回は主に隣の山梨県中心に動きました。ワイナリーもたくさんありました。下戸の私はもっぱら運転手でした。８月１４日は甲府、昇仙峡散策でした。涼しい川沿い５キロのハイキングでした。滝や奇岩の渓谷美に約２時間半酔いしれました（ワインで酔うことはなかったのですが）。昇仙峡ロープウエイは私は高所が余り得意ではないので乗りませんでしたが、妻、娘の女三人の話ではロープウエイで上った後まだ弥三郎岳の頂上まで鎖を伝って這いつくばって頂上に立つと、狭くて滑り落ちそうになり、恐怖感で身体の芯から冷えたとのことでした。



��月８月の２回の旅行とも大阪の猛暑とは違い涼感でいっぱい。命の洗濯ができた感じがしました。

百日咳は大人の病気になった？

　百日咳は特有のけいれん性の咳嗽発作（痙咳）を特徴とする病気です。

　母親からの経胎盤の移行抗体がほとんどないため乳児早期から罹患します。乳児では生命を脅かすことも稀ではありません。

　私も２６、7年前､市中病院に勤務していたとき１ヵ月ぐらいの間隔で生後２８日目と３０日目の２名の百日咳乳児を診たことがあります。発作のないときは呼吸音も正常ですが、ひとたび発作が起これば幼児の発作のように連続する咳嗽ではなく、咳が出せず詰まって無呼吸となりチアノーゼ出現という状態となります。足の裏をたたくなど皮膚の刺激を与えようやく呼吸が始まります。どちらの時も７日から１０日間ほとんど横につききりだったという覚えがあります。

　国立感染症研究所の報告によると２０歳以上の成人の百日咳例が年々増加し続け､２０００年には成人は２.２％だったのが２００９年には４０.５％、２０１０年度は第１８週（５月９日）までに５６.８％と２０歳未満より多くなりました。

　全国約３０００ヵ所の小児科定点の報告からの集計なので成人の実数はもっと多い可能性もあります。

　成人の百日咳は典型的な痙咳となることは少なく、かなりの長期間咳嗽が続くのが特徴なので、百日咳の診断がついていない例も多数存在すると思われます。

　成人例がワクチン未接種の乳児への感染の原因となることが考えられ注意が必要です。

　現在は百日咳のワクチンはDPTとしてＩ期３回追加１回の４回だけでII期のDTワクチンには含まれていません。成人例の増加から見ても早期にII期のワクチンに百日咳を含める必要性があると思います。

小児用肺炎球菌ワクチン（プレベナー）

　小児用肺炎球菌ワクチンが本年2月２4日ようやく発売にこぎつきました。これで乳幼児の細菌性髄膜炎の原因の第1位のインフルエンザ菌ｂ型（Hib）第2位の肺炎球菌が揃うことになりました。5歳未満の細菌性髄膜炎はHibが10万人当り6.6人／年、肺炎球菌が2.4人／年です。プレベナーは2000年に米国で承認されて以来2010年1月現在世界101ヵ国で承認､45ヵ国で定期接種に組み込まれています。米国では2000年に比べ2003年には5歳未満の侵襲性肺炎球菌感染症は94％減少し有効性が証明されています。

　高齢者の肺炎予防に用いられる23価の肺炎球菌ポリサッカライドワクチンでは乳幼児には免疫原性が低く、効果があまり望めず使用が限定されていました。プレベナーは肺炎球菌由来サッカライドに無毒化変異ジフテリア毒素を結合させて免疫原性を高めた7価の結合型肺炎球菌ワクチンです。接種は生後2ヵ月から9歳までの小児に接種しますが、2ヵ月から6ヵ月の乳児には1ヵ月以上の間隔で3回接種し、その後追加を１２ヵ月から１５ヵ月の間に1回行います。7ヵ月から１１ヵ月では２回と追加１回、１歳では１回と追加１回、２歳以上は１回だけの接種です。

新型インフルエンザに２度罹患

　今シーズンA型インフルエンザに２回罹患した人がいるという話は聞いていた。新型インフルエンザと季節性のA型（A香港型もしくはAソ連型）に罹ったものと考えていた。わが医院でも１月中旬に６歳の男児が昨年１０月に続き２度目のインフルエンザA型に罹患した。２回目なので今度は季節性インフルエンザに罹ったようですねと説明したが、いろいろ調べてみると今シーズンに新型インフルエンザに２度罹患したという症例があることが判明した。きっちりPCR法で新型であることが証明されているものもある。昨年１０月以降は季節性インフルエンザウイルスがほとんど分離されていないことからも、あまの小児科の例も新型が２回と考えるのが妥当なようである。２月１日にも１６歳の今シーズン２回目のインフルエンザA型例を経験した。

　発熱､咳を認めるとインフルエンザ迅速検査をしてインフルエンザと判ると早急にタミフル､リレンザの投与をする。早い目なら効果も良く治癒するので、十分にインフルエンザ抗体が出来ないうちにウイルスは消滅する。そのため２度目の感染を受けるということのようである。

　季節性では以前の感染やワクチン接種で抗体産生の経験があり、ウイルス感染で治癒までに抗体産生が始まる。新型では抗体産生経験がなく作り始めるまでに時間がかかり､薬で早めに治癒してしまうと十分量の抗体が出来ない。２回目の発病ということになるわけである。

　インフルエンザウイルスは気管の線毛上皮細胞に感染するが、新型インフルエンザは線毛上皮細胞に加えてこれまでにはスペイン風邪にしか見られなかった肺の受容体にも結合し感染が成立するので、発病後早期にウイルス性肺炎を起こし重症化する例を認める。そのために早く検査をして早く治療を始めることに躍起になっている。早く治りすぎるのも問題点を抱えているのだなあと感じた次第である。新型に罹患した人には今シーズンは新型インフルエンザのワクチンはしなくてもよいといってきたが、今ごろになり間違った説明をしてきたのではと、反省しきりのこの頃である。

来年以降のインフルエンザワクチンはどうなる？

　新型インフルエンザ流行のためか、季節性インフルエンザは毎年流行の始まる１２月には全国的にほとんど分離されなかったようです。

　国立感染症研究所は世界的にも同じような状況にあると述べています。

　季節性インフルエンザの流行が全然ないとは考えにくいですが、新型インフルエンザは流行が治まりつつあるとはいうものの、終息に入るとは考え難いので、A香港型（H3N2）はともかく少なくとも新型と同じタイプのAソ連型（H1N1）は大きな流行にはならないものと思われます。

　これまでの人類史上の経験では新しいインフルエンザの世界的流行（パンデミック）があると、新しいウイルスが取って代わる現象が起きているので来年からすぐにと言う訳ではないかもしれないが、近い将来インフルエンザワクチンは新型インフルエンザ（豚AH1N1）とA香港型（H3N2）とB型の組み合わせとなる可能性が高いものと私は考えています。

初めての新潟旅行

　昨年の10月頃より新型インフルエンザの嵐が吹き荒れ大変でした。その上インフルエンザワクチンも国の方針が刻々変わり振り回され続きでした。ようやく65歳以上の高齢者が１月２０日からで、高校卒業以上の人の新型インフルエンザワクチン接種の日程はまだ決まっていません。問題になっている輸入品の新型インフルエンザワクチンの出番はない可能性が高くなっています。ホームページ更新の遅れも新型インフルエンザの対応に追われたせいが大きいです。

　今回精神的と身体的リフレッシュを兼ねて１/9～１/11の連休に新潟に家族旅行に出かけました。（9ヵ月の孫を含め総勢7名）新潟は初めてだったもので屋根まで届く雪を想像して防寒具を詰め込んで出かけたのですが、市内の雪は全部融解していて、山の温泉にも人が踏み込まないところでもせいぜい20～30ｃｍで少しひょうし抜けでした。しかし露天風呂からは一面の銀世界が見渡せ大満足でした。翌日はミニ雪合戦も楽しめました。中学生以来数十年ぶりの大はしゃぎでした。（ニュースで1／13～から今冬4回目ぐらいの寒波が入り新潟は一晩で60～70cmもの大雪が降るとのこと。我々にとってはよかったのか残念だったのか・・・）新潟市内は外気温も5℃～７℃程度と暖かく、あちこちぶらぶら歩き廻りました。あまり見かけたことがないお店でおにぎり屋さんがありました。御寿司屋さんのようにカウンターに座り目の前でおにぎりを注文して握ってもらうというシステムでさすが米どころ新潟ならではでした。水とお米がよいので炊いたお米はぴかぴかに光り、美味なのはいうまでもありません。ほかに地魚使用の居酒屋も多くノドクロ、アマダイ、ヒラメ等々新鮮なものがいただけました。新鮮なだけでなく料金もリーズナブルで、アマダイ一匹の塩焼きも６８０円とびっくりの値段でした。

　伊丹と新潟空港の往復は７０人乗りのプロペラ機でした。２０数年前に乗ったYS１１以来のプロペラ機でジェットコースター気分で少し足がすくみました。

　東北地方にはあまり縁がなかったのですが、お米がおいしいとまた季節を変えて出かけてみたい気分になっています。やはり日本人ということでしょうか。

今後承認される新しいワクチン

　厚労省は10月中にも小児用の肺炎球菌ワクチンと子宮ガンを予防するＨＰＶワクチンを承認すると発表した。

　肺炎球菌ワクチンに関して大人用の２３価（23種の血清型の肺炎球菌）ポリサッカライドワクチンでは小児には免疫原性が低く抗体産生が悪かったため、肺炎球菌の莢膜から得られた多糖体にジフテリア毒素の非毒性異性体を結合させた7価肺炎球菌結合型ワクチンが開発された。現在小児用肺炎球菌ワクチンは世界95ヵ国で承認され、38ヵ国で定期接種が行われている。アメリカでは2000年から接種が始まり2003年には5歳未満の肺炎球菌感染症の有病率は94％減少している。

　これで乳幼児の細菌性髄膜炎の約60％のインフルエンザ菌ｂ型についで、2位で約20％を占める肺炎球菌ワクチンが揃うことになる。7価の肺炎球菌ワクチンでカバーで来る血清型の割合は髄膜炎の76％と推定される。現在13価のワクチンが開発され国内外で臨床試験中が進行中であるが、13価でカバーできる血清型の割合は髄膜炎の91％とかなりの増加が見込まれる。

　子宮頸がんを予防するヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）ワクチンは10歳以上の女性が接種対象となる。

　子宮頸がんは性的接触で感染するＨＰＶが原因とされる。

　ＨＰＶ感染症は非常に一般的なものでセクシャルデビューした若い女性（および男性）で容易に伝播し、女性の80％は生涯に一度はＨＰＶ感染すると考えられている。ＨＰＶ感染の1/1000ががんに進行する。

　国内では毎年7000人が発症し2500人が死亡。世界では年間25万人の女性が死亡している。

　このワクチンにより子宮頸がんの発生および死亡は70％の減少が期待できるという。

　世界の80ヵ国以上で接種が開始されている。オーストラリアのように12～26歳の女性に無料接種が行われている国もある。